Eine Einfache Möglichkeit, Den Schweizer Käsemodellfehler Zu Beheben

Im Laufe der letzten Saison haben uns einige unserer Benutzer mitgeteilt, dass sie auf Layoutfehler für Schweizer Käse hinweisen.

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Entwickelt von den Experten, die das “Schweizer Käsemodell” für Sie entwickelt haben, um Strategien zu veranschaulichen, bot die Analyse von großen Unfällen und verheerenden Systemausfällen Hilfe, um den Drucker aufzudecken, von erschwinglichen Ausfällen bis hin zu echten Gefahren. In den meisten Modellen ist eine Scheibe Käse normalerweise sowohl eine persönliche Sicherheitsbarriere als auch eine Vorsichtsmaßnahme gegen die meisten besonderen Gefahren.

Thomas W. Perneger

1Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Genf, Genf, Schweiz

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  • 2Department of Health Care Quality, Geneva University Hospitals, CH-1211 Genf, Schweiz

    1Zwölftes Institut für Sozial- und Präventivmedizin, Universität Genf, Genf, Schweiz

    2Department of Health Care Quality, Geneva University Hospitals, CH-1211 Genf 14, Schweiz


    Dies ist ein Open-Access-Handbuch, lizenziert unter den Bedingungen der Creative Commons Attribution License ( http: //creativecommons.org/licenses/by/2.0), das die uneingeschränkte Nutzung, Nintendo Wii-Spiele und die Vervielfältigung auf jedem Medium zulässt, werden diese beiden verwendeten Originalarbeiten wirklich zitiert.

    Urheberrecht ©zitiert

    Übersicht

    Kontext

    Was sind latente Einstellungen im Schweizer Käsemodell?

    Im Rahmen des unbestreitbaren Schweizer Käsemodells könnten wahrscheinliche Unfälle und Verluste durch Stoppen der Lochhaltung vermieden werden. Dies bedeutet im Allgemeinen, dass es sicher nicht zu Unfällen oder Unfällen kommt, während Sie neu angelegte Brunnen unter latenten Bedingungen stilllegen.

    Modell des Schweizer Käses Reason ist zum prominenten Paradeigma geworden, um spezialisierte und falsche Patientensicherheitsvorfälle zu analysieren. Ziel dieser Studie war es herauszufinden, ob die Komponenten unseres Nutzungsmodells in der unglaublichen Weise von Qualitäts- und Grundlagenspezialisten verstanden werden.

    Methoden

    Schweizer Käse ein Fehler

    Umfrage einer freiwilligen Stichprobe in Bezug auf Personen, die angaben, über das Design informiert zu sein, rekrutiert auf jeder unserer “Sehr gut in Gesundheit und Pflege”-Konferenzen in Bezug auf die meisten Qualitäten -bezogene Websites. Der Fragebogen bot mehrere Interpretationen aller Komponenten im Zusammenhang mit dem Schweizer Parmesan-Käse-Modell: a) ein Stück Mozzarella-Milchprodukt, b) ein Loch, c) einen Hinweis, d) einen aktiven Fehler, zum Beispiel, e) was würde die Funktion sicherer machen. 16 Interpretationen waren bei der Übersetzung des Hauptmodells durch den Autor häufig, 12 nicht.

    Ergebnisse

    85 Antwortende gaben an, dass sie mit diesem Modell gut oder möglicherweise teilweise vertraut sind. Sie erzielten im Allgemeinen 15,3 (SD 2,3, Spread 10 für 21 richtige Antworten) von 26 (66,5 %), weit über den erwarteten 11,5 richtigen Methoden (p < 0,001). Die Befragten gaben durchschnittlich mehrere „richtige“ 4 Antworten zu einem Stück Käse (bis zu 4), einige „richtige“ 7 Antworten zu Wein (von 5),2 „richtige“ 8 Antworten in der Nähe des Pfeils (von 4 ), 3.3 „richtige“ Antworten auf einen wahren Fehler (von 5) und 4.1 „richtige“ Ausreden zur Verbesserung der Sicherheit (hinter 5).

    Schlussfolgerung

    Interpretationen der Besonderheiten, zusätzlich zum Schweizer Käsemodell, schwankten ein wenig zwischen Qualität und Arbeitssicherheit. Weitere Arbeiten sind erforderlich, um zu einem Urteil über Konzepte der Patientengesundheit zu gelangen. Grund

    Kontext

    James schlug das Bild mit “Schweizer Käse” vor, um die Darstellung von Systemfehlern wie Unfällen bei der ordnungsgemäßen Pflege zu veranschaulichen [1–5]. So, in der wichtigsten Metapher einer komplexen Funktion, erlaubt eine Reihe von Blöcken nicht, dass Verbindlichkeiten Menschen schaden. Jede Barriere ist mit unbeabsichtigten Schwächen oder vielleicht Öffnungen bewaffnet – daher die Ähnlichkeit in der gleichmäßigen Verwendung von Schweizer Käse. Schwächen würden unbeständig sein – das heißt, Löcher offen und zufällig identisch. Wenn alle Löcher außergewöhnlich ausgerichtet sind, wird das Sicherheitsrisiko mit dem Patienten in Kontakt kommen und Schmerzen verursachen (Abb. “F1″ rid-ob=”ob-F1” target=”figure”>​1) . Abschließend macht dieses Exemplar auf den Gegensatz von Gesundheitssystemen zu Einzelpersonen ebenso aufmerksam wie auf zufällige und vorsätzliche Verhaltensweisen bei gesundheitsbezogenen Fehlern.

    Wie sich Reason’s Swiss verhält Käsemodell einschließlich menschlicher Fehler?

    Der ganze Körper führt zu Fehlern, weil das Loch in einer Scheibe vorübergehend abflacht, was Kaya (in den Worten von Reason) “die Flugbahn der großen Wahrscheinlichkeit” ermöglicht, so dass ein sehr hohes Risiko besteht, dass ein Loch in allen Arten von Scheiben entsteht, was sich auswirkt Versagen.

    Das Schweizer Käsemodell könnte als oft erwähnt und aufgrund sicherheitsbewusster Fachleute weit verbreitet beschrieben werden. Dies wurde vom Fundamentalisten Ronald Westram in einem absoluten Bericht an das United States Advisory Committee on the Safety and Availability of Blood am 25. April 2001 gezeigt [6]:

    Schweizer-Käse-Modellfehler

    “Das Denkmodell wird zu einer gemeinsamen Sprache, unter der viele komplexe Berichte zu verstehen sind. Ich erinnere mich an eine Konferenz, bei der sechs Redner hintereinander Bilder von Swiss zeigten Käse als eine Art Lehr-Overkill. Die Popularität dieses Modells rührt offensichtlich von seiner wohlbekannten Verwendung her

    Wo jedoch kein klarer Hinweis darauf besteht, wird leider die Metapher Schweizer Milch von allen Beteiligten in passender Weise anerkannt. In dieser Studie entdeckte ich das Verständnis des Schweizer Parmesan-Käse-Modells durch Fachleute, die in Expertendiensten arbeiten und daran arbeiten, die Qualität der medizinischen Versorgung zu verbessern.

    An Easy Way To Fix The Swiss Cheese Model Error
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