Una Manera Fácil De Corregir El Error Del Modelo De Queso Suizo

En las últimas semanas, algunos de nuestros jugadores nos han informado que se enfrentan a errores del modelo de productos lácteos cheddar suizo.

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Desarrollado por su mente que desarrolló el “Modelo de queso suizo” para ilustrar estrategias, la evaluación de accidentes importantes y fallas devastadoras en el podio tendía a revelar el servicio de impresión, desde pequeñas fallas hasta peligros reales. En el modelo, una rebanada de queso es tanto una barrera personal como una medida de precaución mientras se combate prácticamente cualquier peligro en particular.

Thomas W. Perneger

1Instituto de Medicina Social y, en consecuencia, Preventiva, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza

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  • 2Departamento de Calidad de Atención Médica, Hospitales Universitarios de Ginebra, CH-1211 Ginebra, Suiza

    1Duodécimo Instituto de Medicina Social y Preventiva, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza

    2Departamento adjunto a la Calidad de la Atención Médica, Hospitales Universitarios de Ginebra, CH-1211 Ginebra 14, Suiza


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    Resumen

    Contexto

    Lo que ciertamente está latente condiciones en el modelo de queso suizo?

    Como parte del innegable modelo de queso cheddar suizo, se pueden evitar accidentes potenciales y pérdidas interrumpiendo la alineación de los orificios. Esto generalmente significa que normalmente no habrá accidentes ni accidentes al cerrar pozos recién colocados debido a condiciones latentes.

    Modelo detrás del queso suizo La razón se ha convertido en el paradigma dominante para analizar incidentes tecnológicos y de seguridad del paciente erróneos. El objetivo de este estudio era averiguar realmente si los componentes relacionados con nuestro propio modelo son entendidos de la misma manera por los especialistas en calidad y, por lo tanto, en seguridad.

    Métodos

    Error del modelo de queso cheddar suizo

    Encuesta de una muestra intencionada de personas que dijeron que la empresa estaba familiarizada con el diseño, contratadas en la conferencia “Muy bueno en salud y atención” sobre la mayoría de la calidad- sitios web relacionados. El cuestionario ofreció varios entendimientos de los componentes relacionados con el modelo de queso suizo más importante: a) una cáscara de queso, b) un agujero, c) el puntero, d) un error caótico, por ejemplo, e) que llegaría al sistema más seguro. 16 entendimientos eran consistentes con la interpretación del autor del modelo, 12 inicialmente no lo eran.

    Resultados

    85 encuestados afirmaron que siempre han estado bien o parcialmente familiarizados con este tipo de modelo. En general, puntuaron 15,3 (DE 2,3, rango 10 para 21 tratar con respuestas) de 26 (66,5%), suficientemente por encima de las técnicas especializadas correctas 11,5 esperadas (p <0,001). Los encuestados dieron un promedio de 2 4 respuestas "correctas" con respecto a un trozo de queso significativo (hasta 4), 2 7 respuestas "correctas" con respecto al vino blanco (de 5), 2 8 respuestas "correctas" cerca del flecha (de muchos), 3.3 respuestas "correctas" a un gran error fáctico (de 5) y también 4.1 argumentos "correctos" para mejorar el bienestar (de 5).

    Conclusión

    Las interpretaciones de estos detalles, incluida la marca de queso suizo, variaron ligeramente entre la calidad y la seguridad en el trabajo. Es necesario seguir trabajando hasta llegar a un consenso sobre los conceptos de salud de la persona. Motivo

    Contexto

    James propuso una imagen particular de “queso suizo” para revelar la ocurrencia de fallas del sistema como accidentes médicos [1–5]. Así, dentro de la metáfora de un partido complejo, una serie de bloques nunca permite que los peligros perjudiquen a las personas. Cada barrera tiene debilidades no deseadas o, en algunos casos, agujeros; de ahí la similitud al usar queso suizo. Las debilidades serían volubles, es decir, agujeros receptivos y cerrados al azar. Si todas las grietas están alineadas de manera extraña, la amenaza a la seguridad alcanzará al paciente y será la fuente de problemas (fig. “F1″ rid-ob=”ob-F1” target=”figure”>​1) . Finalmente, este modelo llama la atención sobre toda oposición de los sistemas de Salud a permitirles a los individuos, así como las acciones accidentales y además deliberadas en caso de errores médicos.

    ¿Cómo funciona el queso suizo de Reason? ¿Modelo de trabajo de error humano?

    El cuerpo de la mercancía genera errores porque el pasador de cada disco se aplana durante unos segundos, permitiendokaya (en palabras de Reason) “la huida de la posibilidad catastrófica”, por lo que en ese punto se corre el riesgo de una ubicación en todo tipo de discos, que a su vez conducirá al fracaso.

    El modelo de producto lácteo de parmesano suizo es mencionado a menudo y generalmente utilizado por profesionales conscientes de la seguridad. Esto fue resumido por el fundamentalista Ronald Westram en un informe al Comité Asesor sobre la Seguridad y Disponibilidad de la Sangre de los Estados Unidos el 25 de abril de 2000 [6]:

    error de diseño de queso suizo

    “El modelo mental se convierte en un lenguaje general con el que entender una variedad de incidentes complejos. Recuerdo haber asistido a esta conferencia en la que crecieron seis oradores en una gran fila mostrando imágenes vinculadas Quesos suizos como un tipo entre el exceso académico. La popularidad de este tipo de modelo se debe obviamente a su uso generalizado. Como dije, normalmente se cree que proporciona una base común importante para hablar sobre la seguridad de la solución”. >

    Sin embargo, no hay indicios claros de que todas las partes interesadas entiendan la metáfora de la leche entera suiza de la misma manera. En esta exploración, exploré la comprensión del modelo de queso suizo de una persona por parte de contratistas que trabajan en empresas que trabajan para mejorar la calidad de la atención médica.

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