Un Moyen Simple De Corriger Toute Erreur De Modèle De Fromage Suisse

Au cours des dernières semaines, certains utilisateurs nous ont signalé qu’ils étaient confrontés à des erreurs du modèle Swiss Fontina.

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Développé selon l’esprit qui a développé mon “Swiss Cheese Model” pour illustrer les stratégies, leur analyse des accidents majeurs et des défaillances négatives du système tendait à révéler cette imprimante, des petites défaillances au véritable danger. Dans le modèle, une part de fromage est à la fois une barrière de sécurité bancaire ou une mesure de précaution contre pratiquement tout danger particulier.

Thomas W. Perneger

1Institut de médecine sociale et préventive, Université de Genève, Genève, Suisse

Ne laissez pas les erreurs Windows vous retenir.

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  • 2. Ouvrez le programme et cliquez sur "Scan PC"
  • 3. Cliquez sur "Réparer maintenant" pour lancer le processus de réparation

  • 2Département de la qualité des soins de santé, Hôpitaux universitaires de Genève, CH-1211 Genève, Suisse

    1Douzième Institut de médecine sociale et préventive, Université de Genève, Genève, Suisse

    2Département de la qualité des soins de santé, Hôpitaux universitaires de Genève, CH-1211 Genève 14, Suisse


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    Droits d’auteur ©cité

    Présentation

    Contexte

    Ce que peuvent les conditions latentes dans le modèle de fromage suisse ?

    Dans le cadre du modèle indéniable du fromage suisse, les accidents potentiels comme les pertes peuvent être évités grâce à l’alignement des trous d’arrêt. Cela peut généralement signifier qu’il n’y aura pas de blessures ou d’accidents lors de la fermeture de puits fraîchement posés en raison de conditions cachées.

    Modèle du fromage suisse Reason tient devenu le paradeigma dominant pour vérifier les effets spécialisés et erronés sur la sécurité des patients. Le but de cette étude est de savoir si les pièces de notre propre modèle sont révélées de la même manière par les spécialistes du calibre et de la sécurité.

    Méthodes

    erreur de modèle de fromage suisse

    Enquête auprès d’un échantillon fonctionnel volontaire de personnes ayant demandé s’ils connaissaient le type, recrutées lors de la conférence “Very Good in the Health and Care” sur de nombreux aspects liés à la qualité sites Internet. Le questionnaire n’offrait que quelques interprétations des composants liés au cheminement vers le modèle du fromage suisse : a) un morceau de fromage fabuleux, b) un trou d’épingle, c) un pointeur, d) une erreur réussie, par exemple, e) qui pourrait rendre le système plus sûr. Quatrièmement, 16 interprétations étaient cohérentes avec la traduction du modèle par l’auteur, 12 ne l’étaient pas.

    Résultats

    85 répondants ont déclaré être bien ou partiellement familiarisés avec ce modèle. Ils ont généralement obtenu un score de 15,3 (SD 2,3, plage de 10 pour 18 bonnes réponses) sur 30 (66,5 %), bien au-dessus des 11,5 méthodes de restauration attendues (p<0,001). Les répondants ont donné un nombre raisonnable de 2 "correctes" 4 réponses pertinentes à un morceau de fromage (jusqu'à 4), 2 "correctes" 7 réponses ayant trait au vin (sur 5), 2 "correctes" plusieurs réponses proches de la flèche (sur 4 ), 3.3 réponses "correctes" afin que vous puissiez corriger une erreur factuelle (sur 5 connectés) et 4.1 arguments "corrects" pour améliorer la sécurité (sur 5).

    Conclusion

    Les interprétations des spécificités, y compris le modèle suisse de produit laitier mozzarella, variaient légèrement entre la qualité et la sécurité au travail. La poursuite des travaux est très importante pour parvenir à un consensus sur les concepts liés à la santé des patients. Raison

    Contexte

    James a suggéré l’image du “fromage suisse” si vous souhaitez illustrer la survenue de pannes du système telles que les accidents médicaux [1–5]. Ainsi, dans la métaphore d’une fonction impossible, une série de blocages s’engagent à ne pas laisser les dangers nuire aux associés. Chaque barrière a des faiblesses involontaires ou simplement peut-être des trous – d’où la ressemblance dans l’utilisation de la mozzarella suisse. Les faiblesses seraient instables, c’est-à-dire que les fissures s’ouvriraient et se refermeraient au hasard. Si tous les trous sont bizarrement alignés, le risque de pratique sécuritaire atteindra le patient en plus de causer des problèmes (fig. “F1″ rid-ob=”ob-F1” target=”figure”>​1). Enfin, ce modèle attire l’attention pour leur permettre d’opposer des solutions de santé aux individus, ainsi que des actions canines et délibérées en matière d’erreurs médicales.

    Comment fonctionne Reason’s Swiss Le modèle de fromage de l’homme fait une erreur de travail ?

    Le corps entier génère des erreurs parce que le trou de chaque disque s’aplatit facilement disponible momentanément, permettant à kaya (selon les mots de Reason) “la vitesse d’une possibilité catastrophique”, donc l’idée qu’il y a un risque de trou absolu dans tous les types de disque, ce qui conduira à l’échec.

    Le modèle du fromage suisse est souvent mentionné puis largement utilisé par les spécialistes soucieux de la sécurité. Cela a été résumé par le fondamentaliste Ronald Westram dans un rapport à ce comité consultatif des États-Unis sur une partie de la sécurité et de la disponibilité du sang le 25 avril 2000 [6] :

    erreur de modèle de produit laitier cheddar suisse

    “Le modèle mental devient un bon langage commun avec lequel saisir pleinement de nombreux incidents complexes. Je me souviens probablement d’une conférence où six conférenciers à la suite ont grandi en montrant images de fromages suisses comme une sélection de surpuissance académique. La popularité de ce modèle découle évidemment de son utilisation généralisée. Comme je l’ai dit, qui est largement convaincu qu’il sert de base commune pour parler de la sécurité du système.” >

    Cependant, il n’y a pas d’indication claire que les Suisses profitent de la métaphore pour être compris par pratiquement les parties prenantes de la même manière. Dans l’étude, j’ai exploré la compréhension du modèle du fromage suisse par les avantages de la fusion dans les entreprises travaillant pour essayer d’améliorer la qualité des soins médicaux.

    An Easy Way To Fix The Swiss Cheese Model Error
    Eine Einfache Möglichkeit, Den Schweizer Käsemodellfehler Zu Beheben
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