Uma Maneira Fácil De Corrigir O Erro Real Do Modelo Do Queijo Suíço

Normalmente, nas últimas semanas, alguns dos nossos usuários nos informaram por que estão enfrentando erros do modelo de mussarela suíça.

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Desenvolvido basicamente a mente que desenvolveu o atual “Modelo do Queijo Suíço” para ilustrar estratégias, esta análise de grandes acidentes e falhas de sistema angustiantes tendia a revelar geralmente impressora, desde pequenas falhas a 100% puro perigo. No modelo, uma fatia de queijo de golfe é tanto uma barreira de segurança própria quanto uma proteção contra praticamente qualquer perigo específico.

Thomas W. Perneger

1Instituto de Medicina Social e Preventiva, Universidade de Genebra, Genebra, Suíça

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  • 2Departamento de Qualidade de Cuidados de Saúde, Hospitais Universitários de Genebra, CH-1211 Genebra, Suíça

    1Décimo Segundo Instituto de Medicina Social e Preventiva, Universidade de Genebra, Genebra, Suíça

    2Departamento de Qualidade de Cuidados de Saúde, Hospitais Universitários de Genebra, CH-1211 Genebra 14, Suíça


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    Visão geral

    Contexto

    O que é considerado Condições latentes no modelo de queijo suíço?

    Como parte do inegável modelo do queijo suíço, acidentes potenciais e, de fato, perdas podem ser evitadas ao parar o alinhamento dos furos. Isso geralmente significa que não haverá ninguém que possa prever ou acidentes ao fechar poços recém-instalados devido a condições ocultas.

    Modelo do queijo suíço A Razão está completa para se tornar o paradigma dominante para obter conhecimento dos efeitos especializados e errôneos na segurança do paciente. O objetivo deste estudo é descobrir se os mecanismos do nosso próprio modelo são pensados ​​da mesma forma por especialistas benéficos em qualidade e segurança.

    Métodos

    swiss cheese model error

    Pesquisa da última amostra voluntária de pessoas que declararam estar familiarizadas com o plano, recrutadas na conferência “Very Good around Health and Care” sobre um grande número de -sites relacionados. O questionário ofereceu muitas interpretações diferentes dos componentes relacionados que ajudarão o modelo do queijo suíço: a) um bom pedaço de queijo sólido, b) um piercing, c) um ponteiro, d) um erro popular, por exemplo, e) o que pode tornar o sistema mais seguro. dezessete interpretações foram consistentes com a tradução do modelo do escritor, 12 na verdade não são.

    Resultados

    85 entrevistados afirmaram que algumas pessoas estão bem ou parcialmente familiarizadas devido a esse modelo. Eles geralmente obtiveram 15,3 (DP 2,3, intervalo 10 para 22 acertos) de vinte e cinco (66,5%), bem acima dos 11,5 métodos ideais esperados (p<0,001). Os entrevistados deram uma média abaixo de 2 "corretas" 4 respostas em relação a um pedaço de queijo (até 4), 2 "corretas" 7 respostas em relação ao vinho (de 5), 2 "corretas" cerca de 8 respostas perto da seta ( out off 4 ), 3,3 respostas "corretas" retornando a um erro factual (fora anexado a 5) e 4,1 argumentos "corretos" para aumentar a segurança (de 5).

    Conclusão

    As interpretações sobre as especificidades, incluindo o modelo de item suíço, variaram ligeiramente entre qualidade aliada à segurança ocupacional. É necessário mais trabalho para chegar a um consenso sobre os conceitos relativos à saúde do paciente. Motivo

    Contexto

    James recomendou a imagem de “queijo suíço” – ilustrar a ocorrência de sistema não funcionar corretamente, como acidentes médicos [1–5]. Assim, na metáfora de uma função superior, uma série de blocos de escrita não permite que perigos prejudiquem os usuários. Cada barreira tem fraquezas não intencionais ou talvez buracos – daí a semelhança no uso do queijo cheddar suíço. As fraquezas seriam inconstantes – isto é, abrir e fechar aleatoriamente. Se a maioria dos orifícios estiverem alinhados de forma estranha, o risco de cobertura do seguro atingirá o paciente além de causar problemas (fig. “F1″ rid-ob=”ob-F1” target=”figure”>​1). Por fim, esse modelo chama a atenção para a oposição dos métodos de Saúde aos indivíduos, bem como ações não intencionais e deliberadas no combate aos erros médicos.

    Como o Reason é suíço Queijo Modelo de trabalho humano por engano?

    Todo o corpo gera erros porque nosso buraco em cada disco se achata momentaneamente, permitindokaya (nas palavras de Reason) “a velocidade da possibilidade catastrófica”, pelo que existe o risco de qualquer tipo de buraco em todos os tipos de discos rígidos, que levará ao fracasso.

    O modelo do queijo suíço é frequentemente mencionado e também amplamente utilizado por empresários preocupados com a segurança. Isso foi resumido pelo fundamentalista Ronald Westram em um relatório ao Comitê Consultivo dos Estados Unidos sobre algum tipo de segurança e disponibilidade de sangue em 25 de abril de 2000 [6]:

    erro do modelo do queijo mussarela suíço

    “O Modelo da Mente torna-se uma linguagem comum significativa para reconhecer muitos incidentes complexos. Lembro-me de ir a uma conferência onde seis palestrantes encontrados em fila cresceram mostrando recursos visuais de queijos suíços como uma versão de exagero acadêmico. A popularidade usando este modelo é obviamente decorrente de seu uso generalizado.

    No entanto, certamente não há indicação clara de que a metáfora dos produtos lácteos suíços seja entendida por todos os interessados ​​da mesma maneira. Neste estudo, explorei o entendimento ligado ao modelo do queijo suíço por consultores que trabalham em derretimento em empresas que trabalham para melhorar a qualidade da assistência médica.

    An Easy Way To Fix The Swiss Cheese Model Error
    Un Moyen Simple De Corriger L’erreur Du Modèle De Fromage Suisse
    Eine Einfache Möglichkeit, Den Schweizer Käsemodellfehler Zu Beheben
    Łatwy Sposób Na Naprawienie Błędu Modelu Sera Szwajcarskiego
    Un Modo Semplice Per Correggere L’errore Del Modello Di Formaggio Svizzero
    Ett Enkelt Sätt Att åtgärda Felet Med Schweizisk Ostmodell
    Простой способ исправить ошибку модели швейцарского сыра
    Una Manera Fácil De Corregir El Error Del Modelo De Queso Suizo
    Een Gemakkelijke Manier Om De Zwitserse Kaasmodelfout Te Herstellen

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